Fizjologia dróg moczowych

Mocz wydzielany jest przez kanaliki zbiorcze do miedniczki nerkowej. Pod wpływem gromadzącego się moczu następuje jej rozdęcie, a po pewnym czasie skurcz. Fala perystaltyczna przenosi się następnie z miedniczki na moczowód – porcja moczu jest aktywnie transportowana do pęcherza. W prawidłowych warunkach ciśnienie w miedniczce nerkowej nie powinno przekroczyć 15cm H2O, natomiast ciśnienie fali perystaltycznej w końcowym odcinku moczowodu (ciśnienie pod jakim moczowód wstrzykuje mocz do pęcherza) nie przekracza 40cm H2O.

Rolą pęcherza jest magazynowanie moczu pod jak najmniejszym ciśnieniem czyli stopniowe zwiększanie objętości. Pojemność pęcherza powinna być wystarczająca by zapewnić trzymanie moczu przez 3-4 godziny. W momencie osiągnięcia docelowej pojemności pęcherz powinien informować nas o potrzebie oddania moczu.  Dzieje się to przy ciśnieniu zdecydowanie niższym niż to, pod którym moczowód wstrzykuje do pęcherza mocz. Świadome powtrzymywanie się od oddawania moczu może prowadzić do stopniowego zwiększania jego pojemności. Z czasem „ćwiczenie” hamujących mechanizmów może doprowadzić do utrzymywania się nadmiernego ciśnienia w drogach moczowych, odpływów pęcherzowo-moczowodowych czy zastoju w górnych drogach moczowych.

Kolejną funkcją pęcherza jest prawidłowe opróżnienie. W trakcie mikcji zwieracz powinien się całkowicie rozkurczyć, tak by ciśnienie które musi wygenerować pęcherz było jak najniższe. Pęcherz powinien się opróżnić całkowicie, dopuszczalne zaleganie po mikcji nie przekracza 10% pojemności pęcherza.

 Badanie urodynamiczne

 Wskazania do badania:

1. Trudności w opróżnienieu pęcherza.

2. Trudności w utrzymaniu moczu.

3. Kwalifikacja przed planowanym zabiegiem wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.

4. Moczenie nocne.

5. Pęcherz neurogenny.

6.  Odpływy pęcherzowo-moczowodowe u dzieci.

7.   Obustronne cechy zastoju w górnych drogach moczowych przy braku cech przeszkody anatomicznej

8.  Ocena dolnych dróg moczowych przed planowanym zabiegiem przeszczepu nerki.

 
Kwalifikacja do badania:

1.   brak czynnego stanu zapalnego w drogach moczowych

2.   uprzednie wykonanie podstawowej diagnostyki urologicznej -  USG i cystografii. Obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych, które wykrywamy w cystografii może w zasadniczy sposób zafałszowywać wyniki badania.

3.   szczepienia przeciwko WZW B

4.   chory nie powinien być pod wpływem leków antycholinergicznych czy alfa-blokerów. Modyfikują one w istotny sposób czynność pęcherza.

 Przygotowanie do badania:

1. Pacjent powinien zabrać ze sobą dotychczasową dokumentację medyczną i radiologiczną, oraz aktualne badanie ogólne moczu z posiewem.

2. Infekcja dróg moczowych wpływa na wynik badania.

3. Ważna jest informacja o aktualnie przyjmowanych lekach (od jak dawna i w jakiej dawce).

4. Badanie powinno być poprzedzone poprowadzoną przez chorego przez kilka dni kartą płynów – z wyszczególnieniem w pierwszym rzędzie wszystkich mikcji i ich objętości a także czasu i objętości przyjmowanych płynów. Chorzy z moczeniem tak nocnym jak i dziennym powinni dodatkowo prowadzić miesięczny dzienniczek mokrych i suchych nocy i dni.

5. Pacjent zgłasza się z wypełnionym pęcherzem (nie dotyczy to pacjentów z pęcherzem neurogennym).

BADANIE URODYNAMICZNE - OPIS

Badanie wykonywane jest w pracowni urodynamiki w trybie ambulatoryjnym, trwa około 1 godziny.  Wykonuje je przeszkolona pielęgniarka wraz z lekarzem urologiem lub ginekologiem.

Przepływ cewkowy (uroflowmetria)

Badanie przepływu cewkowego ocenia szybkość oddawania moczu, jego ilość oddawaną w ciągu sekundy oraz całkowitą objętość fikcji.

Badanie przepływu cewkowego jest używane do oceny zaburzeń czynności pęcherza moczowego, w szczególności zwężeń i przeszkód w odpływie moczu w obrębie cewki moczowej oraz osłabienia mięśnia wypieracza pęcherza.

Badanie przepływu cewkowego jest całkowicie nieinwazyjne i niebolesne. Pacjent oddaje mocz do przepływomierza, który w swej budowie podobny jest do typowej ubikacji. Urządzenie analizuje strumień moczu, mierzy jego objętość po czym rysuje krzywą mikcji i oblicza typowe parametry. Badanie zajmuje około 10 min.

Pacjent nie może oddawać moczu przynajmniej 2 godziny przed badaniem. W jego momencie powinien odczuwać naturalną potrzebę oddania moczu. 

Cystometria

Cystometria jest zasadniczą składową badania urodynamicznego, która ocenia funkcję pęcherza moczowego. Rozumiemy przez to zdolność do prawidłowego magazynowania pod niskim ciśnieniem i wydalania moczu bez zalegania.

            Mikcja (akt oddania moczu) jest złożonym procesem. Kiedy pęcherz wypełnia się w określonym stopniu zakończenia nerwowe z jego ściany informują ośrodki mikcji w rdzeniu kręgowym o potrzebie oddania moczu. Informacja ta dociera do mózgu, który w zdrowego człowieka w zasadniczym stopniu kontroluje magazynowanie i oddawania moczu. Ośrodki w mózgu wywierają działanie hamujące na rdzeniowy ośrodek mikcji, który  pozbawiony kontroli dąży do opróżnienia pęcherza w odpowiedzi na jego wypełnienie. W przypadku zaburzeń unerwienia lub uszkodzenia mięśnia wypieracza dochodzi do rozstrzeli pęcherza lub stopniowego zmniejszania jego pojemności z powodu jego ciągłego spastycznego skurczu. 

            Badanie rozpoczynamy od opróżnienia pęcherza poprzez normalną mikcję – badamy przepływ cewkowy. Następnie po znieczuleniu miejscowym cewki wprowadzamy do pęcherza cienki cewnik. Odnotowujemy objętość moczu zalegającego po mikcji. Dodatkowy czujnik zakładamy do odbytu – w naszych obliczeniach pozwala on zniwelować wpływ ciśnienia wewnątrzbrzusznego na odczyty z pęcherza. U części chorych zasadne jest wykonanie badania czynności elektrycznej zwieracza cewki – służą do tego niewielkie elektrody przyklejone w okolicy krocza.

            Pęcherz wypełniany jest powoli ciepłą solą fizjologiczną przez pompę o kontrolowanym przepływie. Chory mówi o pierwszym poczuciu wypełnienia pęcherza, następnie w umówiony sposób stopniuje czucie parcia. Po osiągnięciu maksymalnej pojemności pęcherza cewnik jest usuwany a chory ponownie oddaje mocz do przepływomierza.

W czasie badania cystometrycznego niekiedy wykonuje się dodatkowe testy badające unerwienie pęcherza.

- test zimnej wody

- test z betanecholem (normalnie wywołuje skurcz pęcherza)

- badanie odruchu opuszkowo-jamistego – do odbytnicy wprowadza się palec w rękawiczce i uciska się delikatnie łechtaczkę lub prącie

-test czucia „siodła”  - skóra okolicy krocza i odbytu jest delikatnie nakłuwana celem określenia ewentualnego deficytu czucia

Test ciśnienie/przepływ

Służy głównie celem różnicowania, czy słaby przepływ jest spowodowany zwężeniem anatomicznym cewki czy też osłabieniem (marskością lub wtórnym do zaburzeń unerwienia czy metabolicznych) mięśnia wypieracza. Konieczny jest tutaj pomiar ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie mikcji. U kobiet jest to możliwe poprzez mikcję obok cewnika, u mężczyzn i dzieci raczej przez przetokę pęcherzowo-skórną. Nawet cienki cewnik w tej grupie może zaburzać przepływ przez cewkę.

Badanie urodynamiczne górnych dróg moczowych

U chorych z czynną przetoką nerkowo-skórną z powodu wodonercza można wykonać badanie ciśnień w obrębie górnych górnych dróg moczowych podczas jednoczesnego wypełniania ich solą fizjologiczną.  Jest to cenne narzędzie diagnostyczne w niektórych niejasnych, najczęściej zaawansowanych, postaciach wodonercza.

 W ciągu doby po badaniu mogą występować niewielkie dolegliwości przy oddawaniu moczu – związane jest to z podrażnienim cewki moczowej przez sam zabieg cewnikowania. Z tego samego powodu wskazana jest również profilaktyka zakażeni dróg moczowych – najczęściej u dzieci nitrofurantoina przez 10 dni, a u dorosłych ciprofloksacyna.