Odpływ pęcherzowo-moczowodowy to cofanie się moczu z pęcherza do moczowodów i nerek. Odpływ nazywany pierwotnym polega na niewydolności  machanizmu zastawkowego połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Odpływ wtórny jest objawem innych zaburzeń - przeszkody podpęcherzowej,  wysokich ciśnień w pęcherzu np w pęcherzu neurogennym, czynnej infekcji,  wadliwej budowy trójkąta pęcherza w przypadku zdwojenia układu zbiorczego po danej stronie lub nadprodukcji moczu (moczówka).
W odpływach wrodzonych należy liczyć się z nieprawidłową morfogenezą miąższu nerki  po chorej stronie. Taka nerka pomimo ustąpienia odpływu nie ma potencjału do powrotu prawidłowej funkcji i nieuchronnie może zmierzać ku marskości. Ogólnie im młodsze dziecko z odpływem tym bardziej narażone są górne drogi moczowe. Uważa się że powyżej piątego roku życia sterylny odpływ nie zagraża już miąższowi nerek.
Według obrazu cystograficznego odpływy klasyfikuje się wg pięciostopniowej skali - vide rycina. Odpływy I i II stopnia nie mają znaczenia klinicznego, mają skłonność do samoisntego ustępowania w 80%, ponadto są zjawiskiem niestałym - w czasie jednej cystografii u tego samego pacjenta, stosując kilkukrotne wypełnianie pęcherza raz są, a raz ich nie ma. Odpływy III stopnia ustępują samoistnie z czasem u ponad 50% chorych. Najczęściej skutkują deformacją układu kielichowo-miedniczkowego widoczną w USG. Odpływy wyższych stopni rzadko ustępują samoistnie, chyba że mają wybitnie wtórny charakter, a  przyczyna zostanie usunięta.

Należy tutaj zwrócić uwagę, na techniczne niedoskonałości badania cystograficznego wynikające z faktu, że obrazuje drogi moczowe w warunkach bardzo odbiegających od panujących w pęcherzu pacjenta na codzień. Często pęcherz wypełniany jest bez uwzględnienia jego oczekiwanej pojemności dla wieku, pod zbyt dużym ciśnieniem (butelka zawieszona wysoko na stojaku), często poza moment w którym normalnie dziecko już dawno opróżniłoby pęcherz. Ponadto dzieci prawie zawsze są bardzo niespkojne, dodatkowo zwiększając ciśninie w pęcherzu ponad wartości dnia codziennego. Cystografia nie mówi też o ilości cofającego się kontrastu - i tak mała ilość kontrastu cofającego się pod niewielkim ciśnieniem do poszerzonych z innych przyczyn górnych dróg moczowych może sugerować odpływ dużego stopnia. Te techniczne mankamenty prawie całkowicie eliminuje badanie videourodynamiczne. Jego poprawne wykonanie z kolei jest prawie niemożliwe bez współpracy lub choćby tolerancji ze strony chorego. I tu koło się zamyka... Być może  bardziej wartościowa tutaj byłaby cystografia izotopowa - mogłaby precyzyjnie ocenić jak dużo znacznika cofa się do górnych dróg moczowych. Po krytycznym przeanalizowaniu cystografii przed podjęciem decyzji o sposobie postępownia należy wykonać renoscyntygrafię by ocenić w jakim stopniu odpływ rzutuje na stan miąższu nerek. O morfologii nerek informuje nas też USG, które może być stosowane do dalszego monitorowania .

 W odpływach wtórnych znaczącą poprawę można uzyskać stosując odpowiednie leczenie przyczynowe, od którego należy zacząć. W zależności od tła choroby jest to  leczenie przeciwzapalne (odkażanie moczu), farmakoterapię modyfikującą czynność pęcherza i zwieraczy, regularne cewnikowanie pęcherza czy też wytworzenie czasowej przetoki moczowodowo-skórnej lub pęcherzowo-skórnej (najczęściej u noworodków i niemowląt). Ponadto należy pamiętać o skłonności odpływów pęcherzowo-moczowodowych do samoistnego ustępowania, szczególnie u dziewczynek.

Przewlekła profilaktyka przeciwzapalna jest podstawą leczenia zachowawczego. Polega ono na podawaniu małych dawek, najczęściej tylko na noc, leków odkażających mocz. W pierwszym miesiący życia najlepiej tolerowana jest amoksycyllina lub ZInnat, do drugiego miesiąca powyższe leki lub trimetoprim (Trimesan). U starszych niemowląt standartem jest Bactrim zawierający trimetoprim i sulfametoksazol (ten ostatni nie jest prawidłowo metabolizowany w wątrobie przed 2 miesiącem życia i może wywoływać żółtaczkę).  U dzieci kilkumiesięcznych można już stosować najważniejszy lek odkażający - nitrofurantoinę (Furagin), która doskonale działa na najczęstsze w zakażeniach dróg moczowych bakterie jelitowe.
Uważa się obecnie, że sam odpływ pęcherzowo-moczowodowy nie uszkadza miąższu nerek, przynajmniej u starszych dzieci. Przyczynia się jednak do znacznego ich uszkodzenia w obecności infekcji. Utrzymywanie jałowości moczu jest więc wystarczającym postępowaniem terapeutycznycm, szczególnie wobec skołonności odpływów niższego stopnia do samoistnego ustępowania. W  znacznej części przypadków, szczególnie u dziewczynek w wieku przedszkolnym i szkolnym leczenie należy rozpoczać od przewlekłej profilaktyki przeciwzapalnej. Na drugim biegunie niejednorodnej grupy chorych z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi są noworodki i niemowlęta płci męskiej z cechami niewydolności nerek, u których leczenie rozpoczynamy od wytworzenia przetok pęcehrzowo-skórnych.

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy, co wyraża się utrzymywaniem odpływów dużego stopnia, nawracającymi infekcjami lub pogarszaniem funkcji nerek w badaniu scyntygraficznym należy rozważyć postępowanie zabiegowe. Od lat osiemdziesiątych 20 wieku rozpowszechniła się minimalnie inwazyjna technika ostrzykiwania ujść moczowodów z dostępu wziernikowego przez cewkę moczową. Kluczem do sukcesu wydaje się zastosowanie trwałych obojetnych biologicznie materiałów takich jak Deflux, teflon czy silikon. Zabieg wykonuje się w 15 minutowym znieczuleniu ogólnym wprowadzając do cewki wziernik średnicy kilku milimetrów, przez niego pod kontrolą wzroku igłę. Wkłuwamy ją pod ujście moczowodu i "uszczelniamy go". Po delikatnie wykonanej cystoskopii nie ma potrzeby pozostawiania w pęcherzu cewnika. Zdarza się jednak, że zostawiamy go na jedną dobę szczególnie u chłopców, którzy mogą mieć przejściowe problemy z oddaniem moczu przez „obolałą” cewkę. Zabieg endoskopowy nawet powtarzany 2 czy 3 razy jest mniej obciążający dla chorego niż operacja tradycyjna reimplantacji moczowodów.
 
Endoskopia pęcherza jest typową procedurą małoinwazyjną, która przy braku obciążeń anestezjologicznych powinna być wykonywana w trybie jednego dnia (łącznie 3 godziny spędzone na sali operacyjnej i wybudzeniowej). Obecnie najlepsze wyniki uzyskuje się z zastosowaniem preparatu Deflux. Zabiegi te właściwie tylko teoretyczie są refundowane przez NFZ. Płacona kwota z ledwością pokrywa koszt preparatu, nie wystarcza w żaden sposób na pokrycie kosztów pracy sali operacyjnej i kosztów osobowych. Dostępne na rynku tańsze praeparaty reklamowane jako zamienniki Defluksu, przynajmninej te mi znane,  tak naprawdę nimi nie są i w ogóle nie spełniają swojego zadania.

CYSTOSKOPIA-ZABIEG

Cystourethroskopia jest to metoda zabiegowa polegająca na wziernikowaniu pęcherza i cewki moczowej oraz wykonywaniu pod kontrolą wzroku zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych. Najczęstsze z nich to ostrzykiwanie ujść pęcherzowych moczowodów w odpływach pęcherzowo-moczowodowych, przecięcie zastawki cewki tylnej, sondowanie moczowodów czy też nacięcie torbieli ujścia pęcherzowego moczowodu. Czasami stosujemy ostrzykiwanie pęcherza botuliną w przypadkach neurogennej czy nieneurogennej nadczynności wypieracza. Zabieg u dzieci wykonywany jest w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym najczęściej bez intubacji. Wziernikowanie pęcherza obrazuje rycina obok.
Element optyczny pediatrycznego cystoskopu ma 2mm średnicy. Obraz z dróg moczowych oglądać możemy bezpośrednio lub na ekranie monitora po podłączeniu kamery.Typowe zastosowania cystoskopii w urologii dziecięcej przedstawiam poniżej.

1. Leczenie odpływów pęcherzowo-moczowodowych
poprzez cystoskop wprowadza się długą igłę, która podaje się pod ujście pęcherzowe moczowodu odpowiedni preparat - Deflux, teflon, kolagen bądź silikon.

2. Diagnostyka
poprzez cystoskop możemy wprowadzić cienkie sondy do górnych dróg moczowych, podać środek kontrastujący i wykonać zdjęcia RTG obrazując dokładnie anatomię dróg moczowych (pyelografia wstępująca). Możliwa jest też bezpośrednia wzrokowa ocena śluzówki pęcherza. Nie powinno się u dzieci pobierać drogą endoskopową wycinków ze zmian w pęcherzu. Bardzo często są one niemiarodajne i nie nadają się do oceny histopatologicznej a najważniejszy nowotwór tej okolicy u dzieci, rhabdomyosarcoma, jest niezwykle trudny do leczenia

3. Obrazowanie i nacięcie endoskopowe zastawki cewki tylnej oraz zwężeń cewki. Przecięcie torbieli ujścia pęcherzowego moczowodu.

Typowo zabiegi cystoskopowe traktujemy jako minimalnie inwazyjne, możliwe do wykonania w trybie jednego dnia. U dzieci obowiązuje znieczulenie ogóle, dziecko musi więc być 6 godzin na czczo. Po zabiegu możliwe jest niewielki krwiomocz, który jest rzeczą normalną i ustępuje w ciągu 2-3 dni. W chłopców czasem zostawiamy w pęcherzu cewnik, by zapobiec trudnościom w oddawaniu moczu z powodu bólu cewki. Zabiegi, w których przecinamy zastawkę bądź zwężenie cewki wymagają pozostawienia cewnika na dłużej.