Wodonercze PDF Drukuj Email

duże wodonerczeWodonercze jest to poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Jednak urologiczna definicja jest nieco bardziej ścisła - jest to poszerzenie układu kielichowo-moczowodowego spowodowane istniejącą przeszkodą w odpływie moczu, w typowym rozumieniu na poziomie połączenia miedniczkowo-moczowodowego. O istniejącej przeszkodzie świadczy postępujące upośledzenie czynności nerki, nawracające zakażenia dróg moczowych oraz cechy opóźnionego pasażu w scyntygrafii po podaniu diuretyku lub w urografii dożylnej. Anatomiczna przeszkoda wymaga leczenia operacyjnego. Wada związana jest z wrodzonym zaburzeniem budowy ściany moczowodu, jego tzw. "wysokim odejściem" tworzącym mechanizm zastawkowy, istnieniem naczyń biegunowych krzyżujących i uciskających moczowód (najczęstszy wariant u dorosłych)  lub kombinacją tych  czynników. Pomimo wrodzonego charakteru  objawia się w różnym wieku, czasami w okresie kiedy miąższ nerki jest już całkowicie zniszczony. Zwykle z powodu zastoju okresowo rozwija się w nerce zakażenie moczu, któremu towarzyszy gorączka, brak apetytu, wymioty lub silne bóle określane jako kolka nerkowa.
Należy podkreślić, że oprócz wodonercza, w którym postępowanie jest typowe spotykamy się z wieloma przypadkami granicznymi. Czasami pomimo istnienia niewielkiej przeszkody w odpływie moczu funkcja nerki nie jest upośledzona, a dziecko nie ma dolegliwości. Czasami  poszerzeniu układu kielichowo- miedniczkowego w ogóle nie towarzyszą cechy utrudnienia odpływu moczu. Są to sytuacje, w których nie należy spieszyć się z leczeniem zabiegowym, a ostateczną decyzję pozostawić doświadczonemu urologowi dziecięcemu.
Często dużo wątpliwości budzą znajdowane w USG w trakcie ciąży lub u noworodków cechy poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. Znaleziska te prawdopodobnie kiedyś w ogóle nie były wykrywane, obecnie czasami prowadzą do pewnej diagnostycznej i chirurgicznej nadgorliwości. W moim przekonaniu, pomijając bardzo duże deformacje, u noworodków powinno się przyjąć maksymalnie wyczekującą postawę. W pierwszym miesiącu życia obrazowe badania diagnostyczne są trudne do wykonania i interpretacji. Nie powinno się w tym wieku wykonywać badań innych niż USG i ewentualnie cystografia. Większość stwierdzanych wewnątrzłonowo lub w pierwszych tygodniach życia poszerzeń układu zbiorczego nerki nie wymaga leczenia chirurgicznego i mija. Czasem poszerzenie UKM jest jedynie pozostałością procesu chorobowego, który toczył się w życiu wewnątrzłonowym. Interpretacja wyników badania bakteriologicznego moczu u noworodków i małych niemowląt nastręcza trudności ze względu na problem z pobraniem materiału ze środkowego strumienia. Wyniki posiewów powinny być interpretowane w kontekście stanu klinicznego oraz wyniku ogólnego moczu. W razie wątpliwości warto pobrać mocz cewnikiem bezpośrednio z pęcherza.


Leczenie zabiegowe
W zdecydowanej większości przypadków, u chorych u których w scyntygrafii udział chorej nerki w całkowitym klirensie jest większy niż 15% wykonujemy operację naprawczą wycinając zwężony podmiedniczkowy odcinek moczowodu i zespalając go z miedniczką nerkową. 
Osobny problem stanowią dzieci ze skrajnym wodonerczem, w którym należy podjąć decyzję czy nie lepszym rozwiązaniem jest po prostu usunięcie zniszczonej nerki. W sytuacjach takich w pierwszym etapie zakładamy do nerki dren (nefrostomię), który odprowadza mocz na zewnątrz przez 2-3 miesiące. Dziecko w tym czasie jest w domu.  Potem wykonujemy powtórną scyntygrafię i oceniamy na ile powróciła funkcja nerki w warunkach swobodnego odpływu. Dodatkową informacją jest ciężar właściwy moczu dający informację o zdolności nerki do zagęszczania. W zależności od rezultatu decydujemy bądź to o usunięciu nerki bądź o operacji naprawczej.
Im młodsze dziecko (noworodek, niemowlę) tym częściej można się spodziewać znaczącego powrotu funkcji nerki. U starszych dzieci usunięcie bardzo zniszczonej nerki kończy problem nawracających infekcji, dolegliwości bólowych czy nadciśnienia.

Najtrudniejsza w leczeniu wodonercza  jest właściwa kwalifikacja chorych - od niej w znacznym stopniu zależy powodzenie leczenia. Objawy kliniczne oraz wyniki badań powinny się uzupełniać i potwierdzać. Pamiętać należy o następujących rzeczach:
1. Poszerzenia UKM stwierdzane wewnątrzłonowo lub u noworodków nie zawsze wymagają leczenia zabiegowego.
2. Wodonercze spowodowane czynną przeszkodą w odpływie moczu przynajmniej raz powinno dać potwierdzone zakażenie dróg moczowych
3. W badaniu USG - ewidentne wodonercze wymagające leczenia chirurgicznego  (oczywiście po wykluczeniu przeszkody dolnej lub dużych odpływów) zaczyna się mniej więcej od wymiaru miedniczki przednio-tylnego (AP) 20mm mierzonego na granicy miąższu.

4. Renoscyntygrafia będąca w teorii idealnym narzędziem diagnostyki pasażu w górnych drogach moczowych często daje niemiarodajne wyniki. Sugeruje zastój bądź upośledzenie pasażu w górnych drogach moczowych choć na pewno nie ma tam anatomicznej przeszkody czy podwyższonego ciśnienia w miedniczce nerkowej. Być może jest to związane ze zwolnionym wydalaniem radioizotopu do miedniczki (słabo nawodnione dziecko) albo jej leniwą perystaltyką przy braku przeszkody. Banalną przyczyną takiej sytuacji może być wypełniony pęcherz moczowy. Renoscyntygrafia nie może być jedynym badaniem kwalifikującym do zabiegu wodonercza. Do pewnego stopnia wiarygodność diagnostyczna badania zależy od doświadczenia konkretnej pracowni.
5. Kilkuprocentowy ubytek funkcji nerki w kolejnych kontrolnych badaniach scyntygraficznych przemawia za chirurgicznym charakterem problemu.

6. W nerkach o nieprawidłowej rotacji czy położeniu poszerzenie miedniczki i układu zbiorczego często ma charakter "niewinny"

7. Urografia dożylna - najczęściej poprzedza leczenie operacyjne. Wyznacznikiem zastoju jest zatarcie załamków kielichów, dążenie wszystkich przestrzeni płynowych w nerce do przybierania kulistego kształtu czy opóźnienie pasażu na późnych zdjęciach (np. po 2-3 godzinach). Zawsze obowiązuje porównanie do badań poprzednich i uzupełniających. Dla części urologów dziecięcych wydolność diagnostyczna  USG i scyntygrafii jest wystarczająca do wyeliminowania rutynowego wykonywania urografii.


Operacja wodonercza powinna być wykonywana w warunkach szpitalnych. Czasem u dzieci w pierwszym roku życia związana jest z koniecznością przetoczenia krwi. Wymaga w przebiegu pooperacyjnym podawania dożylnego leków i typowo przez 2-3 dni fachowej opieki pielęgniarskiej. Realnym zagrożeniem jest zakażenie dróg moczowych i konieczność modyfikacji i przedłużenia farmakoterapii (szczególnie u najmłodszych). Czasem po zabiegu pozostawia się w nerce przetokę nerkowo-skórną odprowadzającą mocz z nerki i odbarczającą miejsce zespolenia - jej stopniowe przymykanie i usunięcie może zająć do 10 dni.

operacja wodonerczaRodzice zgłaszają się z dzieckiem do przyjęcia dzień przed planowanym zabiegiem. Pobierane są badania podstawowe, przeprowadzana kwalifikacja pediatryczna, rozpoczynamy profilaktykę antybiotykową.
W dniu zabiegu dziecko jest na czczo. Na bloku operacyjnym przebywa 2 do 3 godzin. Chirurgiczna część zabiegu trwa z reguły nie dłużej niż godzinę. W ułożeniu na boku w okolicy lędźwiowej przecinamy skórę, trzy warstwy mięśni, powięź tłuszczową Geroty i docieramy do nerki. Identyfikujemy połączenie miedniczkowo-moczowodowe. W tym miejscu moczowód jest zwężony, czasem przyczyną zwężenia jest naczynie biegunowe. Zwężony odcinek długości zwykle ok. 1cm resekujemy wraz z nadmiarem miedniczki nerkowej. Naczynie , jeśli obecne, przemieszczamy do tyłu od połączenia miedniczkowo-moczowodowego i wykonujemy szerokie skośne zespolenie moczowodu i miedniczki  przy użyciu szwów wchłanialnych. Jeśli warunki techniczne są trudne, występuje dysproporcja grubości ściany, miedniczka  wewnątrznerkowa lub zespalany moczowód jest bardzo wąski wyprowadzamy przez miąższ nerki dren za zewnątrz (przetoka nerkowo-skórna).  W okolicy zespolenia pozostawiamy dreny i odtwarzamy wszystkie przecinane uprzednio warstwy z użyciem szwów wchłanialnych. Skórę najczęściej szyjemy również rozpuszczalnym szwem śródskórnym, który nie wymaga usuwania.

Istnieją zwolennicy pozostawiania w moczowodzie szynowania cewnikiem lub odbarczenia nerki a'priori sondą moczowodową lub cewnikiem podwójnie zagiętym. Rutynowe szynowanie od góry jest niepotrzebne, zwiększa niepotrzebnie krwawienie z miąższu nerki, wydłuża i komplikuje przebieg pooperacyjny. Cewnik podwójnie zagięty umieszczany w nerce, w której siłą rzeczy są skrzepy może się łatwo zatkać, a ponadto wymaga kolejnego znieczulenia do usunięcia. Sonda moczowodowa wydaje się najlepszym rozwiązaniem obok nefrostomii, jeśli ktoś koniecznie chce się "zabezpieczyć" lub wymagają tego warunki. Rutyną jest pozostawianie sondy lub cewnika podwójnie zagiętego po laparoskopowych zabiegach wodonercza. Należy pamiętać, że wszelkie tworzywa sztuczne umieszczone na dłużej w drogach moczowych istotnie zwiększają ryzyko zakażenia.
Dziecko wraca na oddział pod opiekę personelu i rodziców będąc jeszcze pod wpływem leków anestezjologicznych. Z reguły jest rozdrażnione i w ograniczonym kontakcie, czasem podsypiające (najlepiej) - wszystkie te warianty zachowań są normalne. W pęcherzu moczowym pozostawiony jest cewnik, z rany operacyjnej znajdującej się w okolicy lędźwiowej wyprowadzone są wydzielające krwistą treść dreny i czasem przetoka nerkowo-skórna odprowadzająca mocz.  W dobie zabiegu i czasem w drugiej  dziecko jest słabe i marudne. Celem właściwego nawodnienia otrzymuje kroplówkę. Pierwsze pojenie nie wcześniej niż wieczorem w dobie zabiegu. Podaż płynów w pierwszej dobie jest ściśle kontrolowana i rodzice powinni się temu podporządkować.
Od drugiej doby typowo rozpoczynamy normalne żywienie. W pierwszej, drugiej bądź trzeciej dobie usuwane są dreny z rany. Cewnik typowo w 4-5 dobie. Pobieramy posiew moczu i wypisujemy dziecko do domu około 7 doby.
Jeśli dreny z rany odprowadzają istotne ilości moczu lub moczokrwiaka ich obecność w ranie przedłuża się, nawet do 4 dni. Dłużej utrzymujący się przeciek wymaga  zasondowania nerki  w znieczuleniu ogólnym. Przetokę nerkowo-skórną - jeśli jest obecna - zamykamy stopniowo codziennie na dłużej od 3-4 doby. Z reguły zamykamy ją całkiem 3-4 dni później i usuwamy po 24 godzinach jeśli dziecko nie reaguje niepożądanymi objawami.

Poniżej badania scyntygraficzne tego samego niemowlęcia przez i po zabiegu. Krzywa z nerki lewej (zielona) przed zabiegiem ma charakter kumulacyjny, po zabiegu sprawny (choć nieco wolniejszy niż po prawej) odpływ znacznika. Zwykle nerka operowana z powodu wodonercza nigdy już nie będzie wyglądać normalnie w USG (resztkowe poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego) ani scyntygrafii (pasaż najczęściej będzie nieznacznie zwolniony) - nie powinno to budzić niepokoju rodziców.

 

Poprawiony: wtorek, 23 października 2012 07:55