Wnętrostwo jest to zatrzymanie jądra na drodze jego prawidłowego zstępowania. Jądro w trakcie życia płodowego rozwija się w okolicy nerki i przed urodzeniem u większości (ok.97%) donoszonych noworodków zstępuje do moszny. Może zatrzymać się u nasady moszny, w obrębie kanału pachwinowego, przy pierścieniu wewnętrznym kanału pachwinowego, w obrębie jamy brzusznej czy wręcz w okolicy nerki (wyjątkowo rzadko). U wcześniaków odsetek jąder niezstąpionych jest większy.
Ektopia jądra (jądro zbłąkane) to przemieszczenie jądra poza drogę jego naturalnego zstępowania. Mówimy o ektopii łonowej, udowej, kroczowej, brzusznej i skrzyżowanej. Wymaga zabiegu z tych samych wskazań co wnętrostwo. Pomijając ekstremalne przypadki zabieg przebiega tak samo jak zwykłe wnętrostwo.
martwica jądra, skręt jądra
W wieku 1 roku u 1% chłopców stwierdza się wnętrostwo – chłopcy ci wymagają niezwłocznego leczenia zabiegowego. Uważa się, że od tego momentu w jądrze rozpoczynają się procesy degeneracyjne związane ze zbyt wysoką temperaturą w obrębie kanału pachwinowego czy jamy brzusznej. Prowadzą one do upośledzenia funkcji jądra, w konsekwencji do zaburzeń płodności w wieku dojrzałym i występowania nowotworów niezstąpionej gonady u dorosłych z wnętrostwem. Jądra niezstąpione pozostawione w nieprawidłowej lokalizacji lub sprowadzone po okresie dojrzewania mają 2-3 krotnie większe prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu złośliwego w późniejszych latach. Niektórzy uważają, że taka gonada narażona jest w większym stopniu na skręt.
Jądro niezstąpione może być w różnym stopniu nieprawidłowo rozwinięte i wykazywać cechy hipoplazji oraz zaburzenia morfologii. Najczęściej są to deformacje wrodzone (być może spowodowane przez ten sam czynnik który zaburzył zstępowanie jądra), mogą być też do pewnego stopnia pochodną długotrwałego przebywania jądra poza moszną po urodzeniu. Jądra wewnątrzbrzuszne będą w większym stopniu wykazywały zaburzenia budowy i funkcji niż te zatrzymane u nasady moszny lub z pogranicza wnętrostwa i jądra wędrującego.
Jądro niebadalne – jest to sytuacja kiedy badaniem palpacyjnym nie jesteśmy w stanie wyczuć gonady w mosznie, kanale pachwinowym czy lokalizacjach ektopowych. Może być spowodowane wnętrostwem brzusznym, niewykształceniem jądra (agenezja) lub jego zanikiem np. wskutek skrętu płodowego. W przypadku jądra brzusznego bardzo często wykazuje ono cechy dysgenezji i kwalifikuje się do usunięcia. Czasami jądra wędrujące, szczególnie u otyłych dzieci, nie dają się zbadać i są kwalifikowane jako niebadalne – po znieczuleniu znajdują się w mosznie. Tematowi jądra niebadalnego poświęcam osobną zakładkę.
Jądro wędrujące jest przedmiotem pewnej kontrowersji. Są to jądra, które w spoczynku, spokoju i cieple (np. w ciepłej pościeli podczas snu albo w kąpieli) znajdują się w worku mosznowym. Podczas badania palpacyjnego jądra takie dają się sprowadzić do moszny, a powrózki nasienne są długie i elastyczne. Jądra wędrujące są fizjologią w wieku dziecięcym. Wynika to z wybitnie wyrażonego, szczególnie między 3 a 8 rokiem życia, odruchu z mięśnia dźwigacza jądra oraz niewielkich rozmiarów gonady, która z łatwością mieści się w szerokim, krótkim kanale pachwinowym. Około 30% populacji chłopców wykazuje żywy odruch z mięśnia dźwigacza jąder. Jeśli u danego dziecka zjawisko to występuje należy liczyć się z tym, że ustąpi dopiero w wieku dojrzewania.
Jeszcze kilkanaście lat temu operowano jądra wędrujące, albo może raczej nie odróżniano ich jednoznacznie od wnętrostwa. Myślę, że znaczna część przeprowadzanych w naszym kraju operacji wnętrostwa dotyczy jąder wędrujących. Operacje te przeprowadzane są niepotrzebnie. Przyczyną jest nieprawidłowe wyszkolenie pediatrów, szczególnie „starej daty”, niepotrzebnie rozbudzone wątpliwości i obawy rodziców. Okresowo pojawiają się doniesienia o złym wpływie wędrujących jąder na dobrostan gonady ale mają one moim zdaniem charakter naukowej polemiki, nie są do końca wiarygodne i nie powinny rzutować na tym etapie na przyjętą w środowisku urologów dziecięcych doktrynę.
W ostatnich latach zwraca się uwagę na niezwykle rzadkie i przeciwne ogólnej tendencji, ale jednak możliwe, uciekanie jąder ku górze w miarę wzrostu dziecka lub pogorszenie lokalizacji jąder określanych dotąd jako wędrujące. Zjawisko to najczęściej ma miejsce między 8 a 12 rokiem życia. Dlatego wszyscy ci pacjenci powinni pozostawać w corocznej kontroli urologicznej, albo przynajmniej pozostać pod nadzorem w wieku przedpokwitaniowym.
LECZENIE OPERACYJNE
Dla zakresu i sposobu przeprowadzenia zabiegu zasadnicze znaczenie ma odróżnienie wnętrostwa od „jądra niebadalnego”. „Jądro niebadalne” wymaga przygotowania sali operacyjnej do laparoskopii i odpowiedniego znieczulenia. Znieczulenie i strona chirurgiczna zabiegu są nieco poważniejsze niż w przypadku zabiegu otwartego wykonywanego przez kanał pachwinowy – do laparoskopii dziecko musi być zwiotczone i zaintubowane.
Zabieg sprowadzenia niezstąpionego jądra jest typową operacją wykonywaną w trybie jednego dnia. Zakres jest nieco większy niż przepukliny pachwinowej. Zabieg wykonywany jednoczasowo obustronnie sprawia z reguły dziecku wyraźnie większe dolegliwości. Pomimo stosowania leków przeciwbólowych większość dzieci poleguje przez 3 dni.
Wysokie wnętrostwo kanałowe lub brzuszne może stwarzać istotne trudności techniczne. Pomimo uwolnienia jądra z worka przepuklinowego, odcięcia jądrowodu i starannym oddzieleniu włókien mięśnia dźwigacza jądro nie dosięga swobodnie moszny. Warto jednak przyszyć go do skóry worka mosznowego od wewnątrz. Będzie ona przez pierwsze tygodnie nieładnie zaciągnięta do góry. Jednak po kilku miesiącach większość takich pacjentów pozytywnie zaskakuje – powrózek nasienny naciąga się i jądro swobodnie spoczywa w mosznie. Niekiedy jednak konieczne jest wykonanie kolejnego zabiegu – powtórnej mobilizacji jądra, które zwykle sięga wtedy prawidłowej lokalizacji.
Zdarzają się jednak również sytuacje pozornie beznadziejne, kiedy jądro tkwi w jamie brzusznej czy pierścieniu wewnętrznym kanału pachwinowego. Rozpoznanie warunków musi tu być staranne i dokładne, nie powinno się automatycznie przecinać jądrowodu. Czasem stwierdzamy długą pętlę nasieniowodu, a realnym ogranicznikiem długości powrózka są naczynia nasienne. Jest to jedyna sytuacja, kiedy warto pokusić się o wykonanie zabiegu według Fowlera-Stephensa. Polega on na przecięciu naczyń jądrowych i sprowadzeniu jądra do moszny na rozprostowanej pętli nasieniowodu. Unaczynienie takiego jądra pochodzi od naczyń towarzyszących nasieniowodowi oraz naczyń idących od jądrowodu (należy starać się go zachować, choć intensywność unaczynienia od tej strony jest bardzo zmienna). Zabieg ten zastosowany w korzystnych warunkach (długi nasieniowód) jest bardzo skuteczny, natomiast stosowany na siłę, we wszystkich „wysokich” jądrach niesie ogromny odsetek atrofii gonady.
Niekiedy jądro tkwi sztywno w pierścieniu wewnętrznym, jądrowodu brak, a nasieniowód jest równie krótki jak naczynia. Upewniwszy się, że oddzielenie palcem naczyń i nasieniowodu od ściany brzucha nie przynosi istotnej zmiany warunków powinniśmy gonadę usunąć, by nie narażać pacjenta na niepotrzebne, beznadziejne kolejne zabiegi. Zwykle gonada jest morfologicznie „licha”, ale czasem chirurg może się obawiać opisu histopatologii (gonada o prawidłowej budowie). Zdrowy rozsądek powinien jednak brać w tych sytuacjach górę. Chirurg powinien uzyskać maksymalnie świadomą zgodę rodziców na usuniecie takiej gonady.
U zdrowych dzieci przed zabiegiem konieczne jest wykonanie badania morfologii i grupy krwi. W umówionym dniu rodzice zgłaszają się wraz z dzieckiem, które jest od 6 godzin na czczo. Po badaniu przez operującego chirurga oraz anestezjologa mogą towarzyszyć dziecku na salę operacyjną i być przy nim w momencie podania środków znieczulających.
Część chirurgiczna trwa od 20 do 40min. Jedno cięcie wykonywane jest w pachwinie, drugie niewielkie na worku mosznowym. Oba zamykane są szwami rozpuszczalnymi. Po tym czasie jest on usuwany podczas kontroli lekarskiej. Operowane dzieci często są małe i noszą pieluchę. Rolą rodziców jest zabezpieczenia rany na mosznie przed stolcem.
W CENTERMEDzie procedura związana z zabiegami w trybie jednego dnia przebiega mniej więcej tak:
Przed zabiegiem
Zabiegi odbywają się najczęściej we wtorki i czwartki po południu. Jeśli kwalifikacja do zabiegu odbywałą się dawno wskazane jest spotkanie na 7-10 dni przed zabiegiem. Jest to okazja do oswojenia się z miejscem i zadania pytań dotyczących okoliczności operacji.
W dzień przed zabiegiem proszę rodziców o kontakt w godzinach popołudniowych celem uściślenia i potwierdzenia ustalonej godziny.
Dokumenty przedzabiegowe w paczce ZIP tutaj.
W dniu zabiegu
– rejestracja, przedłożenie skierowania, wypełnienie i podpisanie zgód przedoperacyjnych (ankieta anestezjologiczna, zgoda chirurgiczna) – trwa ok. 15min
– spotkanie z chirurgiem celem przypomnienia sobie istoty schorzenia i ewentualnego wyjaśniania wątpliwości związanych ze zgodą na leczenie chirurgiczne – ok. 5min
– spotkanie z anestezjologiem – omówienie problemów zdrowotnych danego pacjenta mogących wpływać na sposób znieczulenia, omówienie znieczulenia i okresu bezpośrednio po nim – ok. 5min
– następnie jeden z rodziców towarzyszy dziecku w drodze na salę operacyjną. Dziecko jest usypiene drogą wziewną „w ramionach rodzica”. Wszelkie bolesne manipulacje – założenia wejścia dożylnego, znieczulenie miejscowe – wykonywane są później. Trwa to ok. 5min.
– dziecko znieczulone przebywa na sali operacyjnej w zależności od zabiegu 20 do 60min.
– dziecko zostaje przewiezione na salę wybudzeniową gdzie dołączają do niego rodzice.
– wybudzanie ze znieczulenia przebiega różnie. Niektóre dzieci przesypiają kilkadziesiąt minut i budzą się w dobrej formie i samopoczuciu, co najwyżej nieco ospałe. Większość dzieci, szczególnie małych, wybudza się szybko ale są jeszcze pod wpływem leków – splątane, w ograniczonym kontakcie, bardzo rozdrażnione, rozżalone. Jest to normalna sytuacja trwająca do 90min, która nie powinna budzić nadmiernego niepokoju rodziców, a w szczególności obaw rodziców, że dziecko coś boli.
– Po pełnym wybudzeniu, co trwa do 3 godzin, dziecko jest wypisywane do domu – może jechać w samochodzie osobowym, nawet w pozycji siedzącej w foteliku.
Po zabiegu
Większość dzieci wymaga podawania leków przeciwbólowych według zaleceń anestezjologa przez dobę po zabiegu (najczęściej jest to Paracetamol). Jedynie chorzy operowani obustronnie (przepukliny, wodniaki, wnętrostwo) mogą odczuwać dolegliwości dłużej. Jeśli dolegliwości znikły po zabiegu, a pojawiły się ponownie na przykład w 3 dobie to wymaga to kontroli chirurgicznej (infekcja rany – rzecz ekstremalnie rzadka).
Opatrunki rodzice usuwają samodzielnie w 5 dobie – większość ran jest szyta śródskórnie i nie wymaga usuwania szwów. Niewielkie zaczerwienienie, krwiak („siniak”) i zgrubienie w okolicy rany są rzeczami normalnymi i ustępują czasami nawet dopiero na przestrzeni tygodni.
Ostateczna kontrola mająca na celu ocenę wielkości i żywotności jądra oraz jego lokalizacji przeprowadzana jest nie wcześniej niż po 4 miesiącach od zabiegu. Tyle mniej więcej potrzeba tkankom w tej lokalizacji na odzyskanie prawidłowej konsystencji i całkowite ustąpienie pooperacyjnego obrzęku. W niektórych wątpliwych przypadkach konieczne są dalsze kontrole, szczególnie w okresie dojrzewania, kiedy spodziewamy się, że jądro podejmując swą funkcje powiększy się.
Informacje dla rodziców na temat niezstąpionego jądra na oficjalnej stronie Europejskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej dostępne tutaj.